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BBCC443 老年人肺炎重在预防 肺炎为老年人常见的疾病之一，肺炎通常发生于其他严重慢性疾病的终末期。所以，又常被称为终末肺炎。在最常见死亡原因中占第6位。肺炎是肺泡及其周围组织的感染。老年人肺炎多为支气管肺炎，也称为小叶性肺炎，多继发于以下原发疾病，其中最常见的是急性脑血管疾病，其次是心脏病、慢性阻塞性肺疾病。肿瘤和其他感染性疾病，病原体主要是细菌，除肺炎双球菌外，更多见的是革兰氏阴性杆菌。如流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等。目前在老年人中，嗜肺军团菌引起的肺炎也比较常见，长期应用广谱抗生素或老年肿瘤患者应用抗肿瘤药物的患者，也易发生真菌性肺炎。 最常见的致命性感染发生于医院内感染。，临床表现可不典型，往往容易被误诊或漏诊，待发现时病情常较严重，大多数需住院治疗，肺炎的严重程度随年龄增长而加重，病死率高，在老年人群中对肺炎运动预防十分重要。老年人肺炎的早期诊断和及时治疗，关系到改善其预后。 防火重于救火，预防老年人肺炎也是这样，预防比较治疗更有价值。 老年人肺炎有甚麽特点？ 老年人通常体质较弱，生理机能衰退，其机体的正常防御机制如气管黏膜的净化功能及咳嗽反射受到抑制，排异功能低下等，由此而导致呼吸系统内的分泌物滞留，鼻及呼吸道内膜表皮分泌的免疫球蛋白A减少，细胞免疫和体液免疫功能紊乱。在这种情况下，使得老年人在肺部发炎常不出现咳喘等应有的应激反应，所以临床症状不典型，极不易使人发觉或误诊，所以必须对于老人要十分警惕，注意他们的异常表现。对于年龄偏大、体质较差的老人，出现无诱因的不易被解释的发烧，兼有神经、精神和消化系统症状时，应做全面检查，重点在于胸部透视和痰涂片检验。
医治此病关键在于家属有预防观念，及时发现异常，早期确诊，诊断明确后，可以及早治疗，效果较为理想。常有因误诊或延误治疗引起肺功能衰竭而死亡的报道，应引起医生及病者家属的注意。
老年人肺炎病因 肺炎不是单一的疾病，而是由各种不同的病原微生物引起的。病原体常被吸入肺部后，引起肺泡及其周围组织发炎，或有时病原体可随血液到达肺脏；或由邻近组织的感染直接累及肺脏所致。 老人肺炎发病前的诱发因素：常由于气温骤变的刺激，降低老年人呼吸道的防御功能；年龄越老的老年人越易罹患肺炎；酗酒、吸烟、糖尿病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病者，引起免疫系统抑制的药物，糖尿病、患者的诱发因素常有受凉、疲倦、饮酒，药物应用，慢性疾病等，或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病，上呼吸道感染等；卧床不起、瘫痪或神志不清及免疫功能受损（艾滋病）患者；肺炎亦易发生于手术后，尤其是腹部手术或胸部外伤，由于呼吸变浅、咳嗽无力和粘液积聚；
老年人免疫系统功能随年龄增长而衰退，免疫衰老是老年人肺炎发病、病死率增高的重要原因之一。老年人免疫功能减退，可能Ｔ淋巴细胞在免疫应答中的作用减弱，不能产生足够的特异性抗体来针对细菌起最适宜的调理作用；肺泡内衰老的Ｔ淋巴细胞虽能识别侵入的细菌，但对这些抗原刺激所产生的活力及增殖能力却大为削弱。以致影响吸引多核中性粒细胞，所以肺炎的局部反应常较轻；体液免疫水平的降低，，多数病变发展迅速，导致难治的严重肺炎。 老年人呼吸功能减退，吞咽与声门动作常不协调而增加吸入异物的危险，加之上呼吸道粘液纤毛功能降低、咳嗽反射差、肺组织弹性减退等而致排痰功能降低，均易促使细菌进入下呼吸道发生肺炎。
症状 老年人肺炎的症状多不典型。少数有典型症状的患者，全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力，少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。
呈急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。少数可出现休克（在24小时内血压骤降至10.6/6.7kPa以下甚至测不出，伴烦躁、面色苍白、四肢厥冷、少尿、心动过速和心音减弱等）。部分革兰阴性杆菌肺炎、医院内感染肺炎起病隐匿。发热多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，渐有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈脓性，金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性；肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰；肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样；绿脓杆菌肺炎呈淡绿色；厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后咯血少见。部分有胸痛，累及胸膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易误诊为急腹症。 诊断 热病容，少数有呼吸急迫和紫绀，重症病人体温可高达39～40oC，血压下降休克体征，胸部检查患恻呼吸动度减弱，语颤可增强或减弱，叩诊有浊音，听诊可有支气管呼吸音或湿性罗音，少数可有胸膜磨擦音或呼吸音减弱。根据典型的症状、体征和X线检查常可建立肺炎的临床诊断。 血液检查：白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高。 胸部X线检查：最常见表现为支气管肺炎型改变，某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈小叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。对肺炎诊断有重要价值，炎性浸润阴影的部位、范围，有无空洞、胸腔积液等与病原菌有关。
细菌学检查 痰涂片镜检：可以直接查出病原体和多重耐药菌株。 由于途经口咽部的咳痰受正常菌群污染，未经筛选的单次普通痰培养不可靠。痰涂片镜检有助早期初步的病原诊断，并可借此剔除口咽部菌群污染严重的“不合格”痰标本，而选取“合格”（每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个、白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞；白细胞＜5＝的标本作培养检查， 涂片上见吞噬细胞内G+和G-球菌或多形短小G-杆菌（流感嗜血杆菌可能）极具诊断意义，但见到G-杆菌其病原学诊断价值不大，痰液洗涤和定量培养也是提高痰培养正确性的有效方法，痰中浓度超过107CFU/ml的致病菌多为肺炎的感染菌，而低于104CFU/ml者多为污染菌。 对重症、疑难病例或免疫抑制宿主肺炎，为取得精确的病原诊断，可采用自下呼吸道直接采样的方法，主要有环甲膜穿刺经气管吸引（TTA）；经胸壁穿刺肺吸引（LA）；防污染样本毛刷（PSB）采样；防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）等。 血和胸水污染机会少，在病原诊断方法中不应忽视。痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验．连续2、3次为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度≥107cfa/ml为致病菌，105～107cfa/ml为可疑，＜105cfa/ml多为污染菌。痰、 胸水 或血等标本做细菌培养，可以进一步作药敏试验，供临床挑选合适的抗生素。 鉴别诊断 少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、充血性心力衰竭、肺栓塞、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺结核、白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等，应注意鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。 预防 因老年人肺炎症状常不典型，易被忽视和误诊，老年人一旦发生肺炎，不易痊愈，而且常导致肺功能不全或心力衰竭。老年人如出现下述情况，一定要重视并警惕肺炎的可能性。，及时去医院诊治。 1、感冒后久治不愈，出现呼吸急促、胸口闷、口唇及指甲发紫、脉搏加速、细弱。 2、慢性支气管炎病人出现咯痰增多、痰色变黄稠、呼吸加快。 3、不明原因的食欲明显减退、恶心、呕吐、四肢软弱无力。 4、原因不明的精神萎靡、疲倦、乏力或烦躁多动、嗜睡。 5、不明原因的气急，不能平卧，而且下肢浮肿、肝区胀痛。 6、 龋齿上的细菌能够进入肺部，使老年人患上肺炎。因此，老年人应该保持牙齿和假牙的清洁。 7、缺乏经常体育锻炼的老人，要在力所能及的情况下，积极参加体育锻炼，以增强体质，提高耐寒抗病能力。 8、需进行胸部手术或衰弱的患者，应鼓励作深呼吸及清除分泌物有助于预防肺炎的发生。 治疗 卧床休息，进易消化富营养素的食物，注意水份的补充。高热者给予物理降温，必要时给解热药物。剧烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，咳嗽剧烈给咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要时用可待因15mg口服。 促进排痰：鼓励病人咳嗽、翻身，或拍背促进排痰。给于祛痰解痉药，必要时可用生理盐水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，雾化吸入2次／d。 抗生素的应用：抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。争取尽早采用对口的抗生素，足量并合适的给药途径。抗感染治疗2～3天后，病情如果仍无改善甚或恶化，应调换抗感染药物。已有病原检查结果时，应根据药敏试验选择敏感的药物。 免疫治疗： 免疫球蛋白，转移因子、胸腺肽等免疫调节剂可辅助治疗有一定帮助，绿脓杆菌抗血清，内毒素抗体尚处试验阶段。 并发症治疗：合并呼吸衰竭给予氧疗及呼吸支持。有电解质紊乱、肝、肾功能损害给予相应治疗。脓胸应引流或外科处理。 预后 老年、伴严重基础疾病、免疫功能抑制宿主肺炎预后较差。抗菌药物广泛应用后，肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右。但革兰阴性杆菌、金葡菌特别是MRSA引起的肺炎，病死率仍较高。增强体质、避免上呼吸道感染、在高危患者选择性应用疫苗对预防肺炎有一定意义。
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