語学授業の申込書

***の箇所は、必須です、ご記入漏れのないようにお願い致します。*の箇所は、少なくとも一つを選択してご記入ください。お振込みを確認した段階で、正式授業を開始します。ご希望がございましたら、正式授業の前に、講師と会えます。その時、教室場所、教室条件、講師条件などが合わなければ、お申し込みは取り消しができます。そして、お振込み頂いた金額を全額返金致します。ご記入し終わるまで、“Enter”キーを押さないようご注意下さい。ご記入が終わりましたら、最後に「送信」ボタンをクリックしてください！　WARN:本ページは、お申し込み者のＩＰアドレス及び送信時間を自動登録、１ヶ月後自動消去致します。

氏名とふりがな***

ふりがな：		性　別：	男　　女
氏名：

何歳位

郵便番号***

郵便物の届く住所***


緊急連絡用住所:	(例えば学校休みの時使う）

電話番号1*

電話番号2

電話番号(携帯)

ファックス番号

E-Mailアドレス*

携帯Mailアドレス

コース選択１：*

　プライベートレッスン（１人）
　セミプライベートレッスン（２人）
　グループレッスン（３人以上）

コース選択２：*

　北京語
　台湾中国語
　広東語（香港語）
　韓国語
　台湾語（びん南語）
　福建語（福州語）
　ロシア語
　英語
　モンゴル語
　日本語

毎回の授業時間***　

（標準は1.5時間/回,他の、2時間/回、1時間/回コースもあります）

希望回数/週***　

希望教室（番号）或いは希望地域選択***

（個人及びグループ授業を選ぶ場合は教室名（番号）或いは希望地域選択が必要）

授業の希望曜日と希望時間帯（複数をお願いします）***

希望曜日と時間帯1：
希望曜日と時間帯2：
希望曜日と時間帯3：

語学学習の経歴（勉強年数、学校年数など）

現在の語学のレベル（会話、文法、作文など）

語学学習の目標或いは目的

申請授業コース

　　プライベート授業　　　グループ授業

授業開始の希望日と時間